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業種・事業内容 ※	例：ソフトウェア開発
ご住所 ※	- 例：東京都千代田区東神田2-4-6
ビル・建物名	例：S-GATE秋葉原6F
ご担当者名 ※	姓：名：
ご担当者名（フリガナ） ※	セイ：メイ：
性別 ※	男性女性
生年月日 ※	例：19901201　※1990年12月1日生まれの場合
お電話番号 ※	- - ※日中ご連絡可能なお電話番号をご入力ください。
メールアドレス ※	例：contact@rakulin.net
お申し込みプラン ※	ライトプランスタンダードプランスタンダード＋（プラス）プランプレミアムプランプレミアム＋（プラス）プラン
オプションサービスお申し込み	オンラインショップ機能制限解除 SEO初期設定　※ライトプランのみオプションとなります。 SEO診断ツール独自ドメイン種類制限解除　※ライトプランのみオプションとなります。独自SSL証明書ホームページサーバー容量追加（5GB）メールサーバー容量追加（5GB） ※お申し込み後に追加・変更することも可能です。
制作代行お申し込み	各種フォーム作成トップページ画像作成　※ライトプランのみオプションとなります。ホームページ原稿作成写真撮影ページ作成支援御社専用オリジナルデザイン作成すべておまかせサービス ※お申し込み後に追加・変更することも可能です。
その他サービスお申し込み	電話での操作サポート　※ライトプランのみオプションとなります。訪問操作サポートご請求書発行サービス（郵送またはPDF） ※お申し込み後に追加・変更することも可能です。
お支払い方法 ※	クレジットカード　※ご利用可能なカード：VISA / MASTER / JCB / アメリカン・エキスプレス / DINERS 銀行振込　※銀行振込の場合はご入金確認後の着手となります。
ご連絡・補足事項など	例：電話連絡は、14時以降希望